[ 台大愛滋移植事件社論 ] 誰讓螺絲鬆了!;就因協調師太累了嗎?;其他醫院不必幸災樂禍

誰讓螺絲鬆了（許英昌）

1981年加州醫師發現健康同性患者感染卡氏肺囊蟲肺炎，1983年法國巴斯德研究院蒙塔尼爾及巴雷─賽諾斯博士首先發現愛滋病毒，並馬上研發檢驗試劑篩檢檢體，也避免數千萬人因輸血、器官移植等而被感染愛滋症。2008年蒙氏及巴氏榮獲諾貝爾醫學獎。

30年後，台大醫院，國家一級教學醫院，首創第一個器官移植傳染愛滋症的病例，對於病患家屬、醫師及醫療團隊，乃一重大打擊，更令國人心痛。醫療過失並非僅在台大、榮總及長庚，先前紐約史隆－凱特琳癌症中心，神經外科醫師愛比，因看到甲病人X光片而將乙病人正常腦組織切除，經過調查後，醫院馬上除去愛氏在外科及行政上的職位，並公開承認錯誤。 
院內器官移植感染愛滋病、瘧疾、拿錯藥、割錯腦或割錯腳，並不令人訝異。然而為什麼醫療過失卻接二連三的發生在全世界首屈一指的紐約史隆－凱特琳癌症中心、台大、北榮、林口長庚等呢！它到底透漏了些甚麼訊息呢？ 
醫生是病人深信不疑的人，而醫院是病人尋求解決病痛的地方。專家發現：第一、負責評鑑醫院的單位，每次造訪醫院時，皆先通知醫院，如此怎能察知實際營運治療的情形呢？評鑑效果不彰。台灣也每三年才評鑑一次，又如何能找到癥結所在呢？第二、英國《刺絡針》醫學編輯郝頓醫生也表示，在美國，從剛拿到執照的醫生到醫學院教授普偏皆缺乏責任感。醫療過失自古希臘就已出現。專家建議，醫院應採類似工廠的品管部門一樣，藉著高效率管理技術及電腦系統，來找出防範可避免的醫療過失。然而在美國，過去到底有多少人因醫療失當而受苦。最近研究報告則指出因「可避免」的疾病而導致的死亡是車禍的兩倍。在台灣醫療失當的情況如何呢？幸好因愛滋病毒及瘧疾，才使冰山上的一角曝光，然而又有誰能排除「首創院內感染新型狂牛症」的可能性呢？冰凍三尺並非一日之寒，到底這些醫療失當的底因為何呢？專家發現兩點：第一、本位主義的作祟。第二、審核制度的不健全。 

本位主義與審核不實

應如何積極地改進並且避免醫療錯誤失當的再次發生呢？紐約西奈山醫院查欣醫師則強調三點：第一、社會大眾及醫療界應以更寬闊的心胸來處理醫療失當，把它認為是醫院流程上的一個過失，而非專注於某個人，如此整個醫療系統才有改進的可能，而不致忽略那些未呈現而應改未改的問題。第二、在職訓練的加強。例如：醫院更應善用電腦，有系統的將資料整理，並且由醫師「親自」記錄，以減少醫療糾紛。另一方面呢，利用新的科技。例如，藉著訓練飛行員的方式，利用人體模型模擬狀況，讓醫護人員能多學習以應付臨場意外，減少醫療失當。第三、醫療人員檔案的建立，1986年起國會也通過建立醫師檔案，鼓勵醫療人員批評（review）同儕，以避免醫技無能或道德上有嚴重缺失的醫師，繼續執業或轉任它州或它國，繼續行醫為害眾人。另一方面，《個資法》是否足以保護辛苦照顧病人的醫師呢？第四、新的傳染疾病層出不窮，如庫賈氏症，我們在器官移植上是否準備妥當了呢？
總之，醫療過失是社會的不幸事件，林誠二教授先前也指出，這是一個危險社會，醫院及醫師或許應負抽象輕過失責任，病人可經國賠求償，然而已無法挽回健康的生命。醫療技術日新月異，如何加強在職訓練，以濟世救人的胸懷為病人服務，乃刻不容緩。器官移植感染愛滋症，凸顯醫療界的缺失，然而找出系統上的問題，面對問題才能根本解決問題，也絕非螺絲鬆了所能解釋，是誰讓螺絲鬆了呢？ 

作者為中正大學生命科學系兼任助理教授 

就因協調師太累了嗎（許又方）

 

台大醫院發生錯將愛滋病患器官移植給5位病人的憾事，引發各界議論與指摘。根據院方調查表示，此一嚴重疏失肇因於院內人員僅以電話詢問器官捐贈者的檢驗結果，未依標準程序上網進行重複確認，加上對「reactive」一字產生認知錯誤，遂鑄成遺憾。此外，也有熟知醫院運作的醫師透露，負責器官移植業務的協調師必須全天候待命，可能因為工作量太大、身體太過勞累而致出現要命的失誤。上述的理由若皆為真，那麼台大醫院這次的醫療疏失，一言以蔽之就是「管理渙散，草菅人命」。

如果協調師的工作量真的太大，何以院方不增加人員編制？是招不到合適人才，抑或為省成本？我們經常從新聞媒體中看到醫護人員疑似「過勞」的報導，筆者一位在某大醫院任職多年的醫師朋友也經常感嘆「太忙」、「太累」。 

「差別待遇」釀悲劇

依此看來，「協調師太累」而導致這場悲劇的原由諒非隨便說說，恐怕人員過勞的問題早就是台大醫院隱伏已久的危機，但院方管理階層遲遲不願正視，終於爆發了這起台灣醫療史上最不可原諒的疏失。筆者相信台灣其他大醫院也有人員過勞的問題，倘使不能以台大此次事件為殷鑑，後果將難以想像。
再者，器官移植何等大事，台大院內人員何以只憑電話聯繫，卻未進行更進一步的確認？這說明台大的人員訓練根本不及格，監督整個程序的主事者管理意識鬆散。如果這只是個人「便宜行事」的疏失，我們也許還可以暫鬆口氣；怕的是這若是整個台大醫院的「行政文化」，那麼未來還有誰敢到這間號稱全國最優的教學醫院看診？同時，筆者心下也不免懷疑，接待「達官貴人」慣了的台大醫院，這次的醫療悲劇會不會是因為長期「差別待遇」的習性所導致？假設這次受移植的病患中有「黨政要人」在內，確認程序還會如此草率馬虎嗎？
至於對檢驗結果的確認，為何不能用中文呢？難不成高級知識圈就必須秀英文才能表示「專業」？記得多年前曾發生醫院對幼童施打疫苗時拿錯藥瓶的憾事，當時媒體即已有人大聲疾呼，希望藥品、疫苗能加註中文，甚至病歷及處方箋也應用中文表示。如果這次台大醫護人員可以用中文溝通，筆者相信這個悲劇絕對不會發生。
其實，回到問題根本，醫療機構是「救人」的地方，只要秉著「救人為先」的信念，那麼絕不可能出現前述管理上離譜的失誤。恐怕台大醫院管理階層，必須好好省思這個道理，否則未來難保不會再發生更令人遺憾的醫療疏失！ 

作者為東華大學華文系副教授 

其他醫院不必幸災樂禍（蔡秀男）

 

台灣首次發生器官移植愛滋事件，衛生署要求台大交報告，如查明原因院方有疏失，將依法究辦。但國外發生類似案例，最終是衛生署長下台。台大發言人：「原因是因院內人員僅用電話詢問，未按標準程序以電腦檢視報告，對『reactive（陽性）』、『non-reactive』產生認知錯誤，以致誤植愛滋器官。」

換句話說，經過整理爭點與分析因果，很可能是檢驗師說reactive！協調師聽到negative？ 病人安全制度與醫療安全管理，是醫療衛生領域的新興學科，著重於醫療錯誤的報告、分析和預防。病人安全又稱為患者安全或醫療安全，係在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害。 
世界衛生組織曾提出病人安全的維護，應包括不良事件的預防、偵查與降低損害，而達到病人安全的策略包括：經由好的通報系統從錯誤中學習、增加系統預測錯誤的能力、組織再造改善醫療照護品質，以及運用組織內外資源，進行病人安全維護。 

醫療缺少安全文化

根本原因分析則係針對警訊事件，用來找出造成執行效能變異，最基本或根本原因的程序。本案若進行病安機制檢討，進行原因分析，究竟是人員疏失，還是根本是組織管理與醫療制度的因素？
其實，任何醫療糾紛對醫病雙方都是一件悲劇，應該詳盡整理爭點與分析因果，在醫療行為分析上，一般器官移植流程與法律規範，須檢驗捐贈者血液，有無B、C肝炎表面抗體和核心抗體及梅毒、愛滋病毒，並做人類組織抗原配對，確認安全後，才能摘取器官。
在醫療系統分析上，醫療機構除了個人善盡醫療義務，尚有儀器設備、財務成本、人力資源、團隊分工，還須組織訂定標準作業程序、領導監督控制、教育訓練等，此外還有醫院外系統，須配合健保單位控制醫療成本，接受衛生行政機關督導，並遵守相關衛生法規，才能確保病人安全。很多病安事件，牽涉有多單位與多環節之團隊分工合作，若有良好溝通聯繫，與訂定多重確認之安全機制，才不易出錯。
台大醫院主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」的柯文哲主任表示，這就像「一顆螺絲鬆了，導致整台飛機墜機」。柯教授翻開台大的SOP表示，「每個步驟都注意到、也都寫到了，就是漏了捐贈者檢驗結果的最後確認，一顆螺絲鬆了，結果全盤皆錯！」
柯教授的省思是，當時欠缺了最重要的「安全意識」！其實，當時病人安全議題尚未受到全球的重視，對於SOP要有多重安全機制，在當時是並無預見可能性，但是，現在的系統問題是，台灣醫療安全文化根本未受到重視，所以柯教授毋須自責，能夠坦承缺憾認真檢討，已是醫界典範！
平心而論，很多病安事件的根本原因往往都是，缺少安全文化！這是台灣人的共業，如食品安全、飛航安全、環保工安、甚至交通安全習慣也是；這次台大愛滋器捐事件，其實也是台灣醫界的共業！
設身處地，其他醫院大老也不必幸災樂禍，因醫生跟一般人都不是神，也會犯錯，醫療安全文化不改善，下次苦主很快換別的醫院，本案將來一定名垂青史，成為醫學倫理、病人安全、風險管理、以及醫療法律的共同教案，大家雖然痛心，也要痛下決心，衛生署與醫界都責無旁貸，應該徹底檢討台灣的醫療安全文化！ 

作者為高雄市立聯合醫院泌尿科主治醫師、台灣大學法律系博士班研究生