[ "做好確認"! 再小心也不為過! ] 台大要命連環疏失 誤移植愛滋器官

台大醫院移植染愛滋器官　5人受害

2011年08月27日19:09 蘋果即時  

一名38歲男子本月24日墜樓身亡，母親表明願將愛子器官捐出，由台大醫院醫療團隊摘除心臟、肺臟、肝臟及2個腎臟，隔天移植給5名病患。但昨天進行愛滋病檢驗發現是陽性反應，緊急通報疾管局，疾管局要求院方告知病患，並進行預防性投藥。
 
衛生署表示，已要求台大醫院對受害患者提供醫療照護，如果查明院方確有疏失將究辦。台大醫院則表示，將在3天內提交調查報告，目前已對接受器官移植的病患進行預防性緊急投藥。

誤移植愛滋器官　院方「電話」闖禍

2011年08月28日00:31 蘋果即時  

台大醫院昨天爆發誤移植愛滋病患器官的要命烏龍，至少造成5名受贈者受害。台大醫院發言人譚慶鼎昨晚表示，器官移植前已檢出捐贈者愛滋病呈陽性反應，但院內人員未依標準程序檢視書面報告，而僅以電話溝通，才造成「reactive（陽性）」、「non-reactive（非陽性）」認知錯誤，誤將愛滋感染者的器官移植給病患。

台大要命連環疏失　誤移植愛滋器官

2011年08月28日07:15 蘋果即時  

台灣龍頭醫院台大醫院發生致命疏失，將愛滋病患器官移植到病患上，共有5病患受害。怎麼會發生如此疏失？除了台大醫院在確認捐贈者時檢驗結果時，通報台大醫檢師講的是「reactive」（陽性），接話的器捐移植小組協調師誤聽為「non-reactive」（陰性）外，移植團隊未在手術前二次確認，造成如此遺憾。

男子的器官由台大和成大進行移植手術，成大表示，手術前曾至衛署器捐中心做二度確認，發現台大登錄於該中心資料，捐贈者是愛滋陰性。
【動新聞】台大醫院闖大禍 誤移植愛滋器官

愛滋器官移植影響圖

書面資料加複誦　新規定防器官捐贈出錯

2011年08月29日20:57 蘋果即時  

台大醫院驚爆誤植愛滋器官疏失，衛生署今天成立專案小組，並決議成立3大專責團隊進行調查，提供受害者醫療照護關懷與諮詢，且自即日起，在器官移植前新增2項作業流程，包括醫療機構須將書面資料傳真或掃瞄電子檔，提供給受贈醫院，並以電話聯繫複誦，做二度確認，若未落實致人傷亡，須負刑事責任，依《醫療法》規定開罰5萬至50萬元。

衛生署醫事處長石崇良(左)表示，即日起，醫療機構須於器捐術前須將提供書面資料，並電話聯繫複誦。林啟弘攝

誤植愛滋器官48小時　台大才知出事

2011年08月29日19:51 蘋果即時  

台大驚爆誤植愛滋器官給5名受贈者，《聯合晚報》報導，台大檢討報告今天出爐，初步證實，檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通不良，是此次醫療疏失主因，而醫師甚至是在術後48小時，才知出了大事。

報導指出，台灣移植醫學學會理事長李伯璋說，整起事件沒人是惡意、故意的，單純的溝通不良卻造成重大醫療疏失；依規定，器官移植術前，醫師須確定捐贈者是否罹患B肝、C肝或愛滋，台大的檢討報告中指出，檢驗師在口頭講述該名捐贈者沒有B肝及C肝（negative）後，接著講到有愛滋（reactive），由於檢驗師語氣平順，加上兩個英文字讀音相似，協調師一時意會不過來，才出現要命的錯誤。

離譜的是，台大移植團隊並未立即發現錯誤。李伯璋表示，一般來說，捐贈者報告應附在病歷上，醫師術前應先查看，但台大醫院卻未在術前將檢驗報告附在病歷上，移植團隊當天完成4起移植後，隔天又趕至台東馬偕協助另1項移植手術，至26日傍晚回到台大，當晚才看到附在病歷上的檢驗報告，距離事發已48小時。

誤植愛滋器官48小時後，台大才知出事。資料照片

台大疏失 5人誤移植愛滋器官

台大醫院發生誤將愛滋患者器官移植給病患的嚴重醫療疏失，昨晚台大醫院發言人譚慶鼎（右）及感染科主治醫師洪健清（左）出面說明。（記者王敏為攝）

〔記者魏怡嘉、王錦義、孟慶慈、洪素卿／綜合報導〕台大醫院器官移植出現重大過失！日前新竹一名ＨＩＶ（愛滋病毒）感染者亡故後，不知情的家屬決定捐贈死者器官，台大醫院移植團隊卻弄錯了愛滋病毒血液檢查報告，將「reactive（陽性）」傳成「non-reactive（陰性）」，廿四日晚間摘取死者器官給五名病患進行移植，導致五名病患都有感染愛滋病毒之虞。

愛滋患者器捐 台灣首例

台大進行的是替四名病患移植了ＨＩＶ感染者的兩枚腎、肝及肺；心臟則由成大醫院摘走，由於成大相信台大的檢驗報告，逕行為院內一名病患進行心臟移植，共造成五名病患受害。

這是台灣首例人為疏失造成移植病患感染愛滋病毒事件，台大醫院發言人譚慶鼎昨日承認這次事件是台大的過失，台大已向受贈者及家屬表示歉意，並對目前在台大的四名受贈者進行預防性投藥，最快要一到兩個月才能確定受贈者是否感染ＨＩＶ，之後還會對病患追蹤三到六個月，負起之後所有責任。

譚慶鼎表示，錯誤關鍵在於移植團隊獲悉有器官捐贈個案時，依規定先進行病患血液檢查，檢驗師發現ＨＩＶ病毒呈陽性反應，但與移植小組協調師之間以電話傳遞訊息時卻出現致命失誤，將「陽性反應」傳成「陰性反應」，移植小組於是前往進行器官摘除。

未按標準流程 台大認錯

依照標準作業流程，檢驗師與協調師通完電話之後，應要再上電腦進行確認，但兩人都未執行確核，憾事因此發生。

器官捐贈者的母親昨晚獲悉此事後相當自責、內疚。她說︰「我不曉得兒子有感染愛滋，知道就不會通知台大要器捐了，唉，原本是想替兒子做好事、積功德，沒想到反而害了人，實在是對不起！」

台大感染科主治醫師洪健清表示，他向受贈器官病患及家屬說明此事時，他們非常震驚，「可以想像，如果是自己碰到這樣的事情，會有什麼樣的感受」。

相信台大 成大直呼災難

成大醫院則以「災難」來形容整起事件，他們不解負責勸募的台大醫院為何沒有注意到器官捐贈者的ＨＩＶ檢驗報告呈陽性？究竟是哪個環節出問題？台大應該對外釐清。

ＨＩＶ愛滋病毒的傳染是藉由體液、血液傳播，器官移植要進行龐大的血液、體液交換，受移植者很難不受到感染。成大醫院昨天下午已主動將可能感染愛滋病毒的「不幸」，告知器官受贈者的家屬，家屬一開始很難接受，情緒波動很大，但態度都還算理性。成大醫院現在先為患者做術後照顧，另外也要加入抗ＨＩＶ病毒藥物治療。

至於成大醫院指派前往新竹摘取器官的六人小組成員，因直接接觸到ＨＩＶ感染者的器官、血液和體液，感染風險較高，將進行預防性投藥一個月，並做相關篩檢，其他從事移植手術的醫護團隊成員也在監測中，相關的檢驗結果尚未出爐。

相對之下，台大對可能接觸到ＨＩＶ感染者體液的醫護團隊十多名成員，僅詢問成員有沒有人被針扎到？身上有無傷口？有沒有被感染者的血飛濺到黏膜？譚慶鼎認為成員狀況應沒有問題。

人在美國匹茲堡的衛生署長邱文達昨日也對此事表示「痛心」，他除了要求持續關心病人狀況，趕快給予預防性投藥，也指示要盡速檢討器官移植作業流程。

衛生署醫事處處長石崇良表示，已要求台大醫院就錯誤的發生始末確實檢討，並於三天內向衛生署提交完整報告。